ワクチン後死亡「現場の体制に問題」　愛知・愛西市事故調が報告書

　愛知県愛西市の新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場で2022年11月、接種後に女性が死亡した事案について、検証を進めてきた、市の医療事故調査委員会（委員長＝長尾能雅・名古屋大病院副院長）は26日、最終報告書を公表した。報告書では女性がアナフィラキシー（重いアレルギー反応）を起こしていた可能性が高いと指摘。「特に早期にアドレナリンが投与された場合、救命できた可能性を否定できない」と結論づけた。

　愛西市などによると、昨年11月5日、同市の飯岡綾乃さん（当時42歳）が新型コロナのオミクロン株派生型「BA・5」対応ワクチンの接種を受けた約5分後に容体が急変し、約1時間半後に搬送先の病院で急性心不全で死亡した。

　報告書では、容体悪化を訴える飯岡さんに対し、医師や看護師が接種前から調子が悪かったと解釈したため、アナフィラキシーを想起できずアドレナリンの筋肉注射が迅速になされなかったと断定。この対応を「標準的ではなかった」とした。

　また、愛西市や地元医師会が接種前のブリーフィングで患者急変時のシミュレーションなどを行う時間や仕組みを設定していなかったと指摘。背景として「集団接種開始以降、市や近隣接種会場で大きな問題が生じていなかったため、シミュレーションを行わなくても各専門職の裁量で対応可能と考えられていた」とした。

　再発防止策として、ワクチン接種患者が呼吸困難を訴えた場合、訴えの内容にかかわらず、アナフィラキシーが発生していることを想定し、直ちにアドレナリン筋肉注射を行う必要があると提言。新型コロナの予防接種に関する手引を発行している厚生労働省に対し、ワクチン集団接種に関与する医療者へのアナフィラキシー対応手順の教育・訓練などの内容を追記するよう求めた。