恩主公醫院出包了！ 竟沒稀釋疫苗原液就給民眾施打

有民眾反映原定今天要在新北市三峽恩主公醫院施打，但卻臨時改到清福醫院，衛生局說明，因昨天上午由恩主公負責在鶯歌永福接種站作業時，疑似醫療疏失，以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的BNT疫苗原液」，因此暫停恩主公醫院施打1周。

衛生局指出，25位民眾有11位男性、14位女性，都是透過疫苗平台預約BNT，幸好注射完目前僅出現注射部位疼痛，但也立即安排這25人到恩主公醫院接受檢查病住院觀察，會持續追蹤健康狀況。

針對這起事件，衛生局昨晚緊急與衛福部疾管署長周志浩及多位專家學者透過電話會議進行討論相關應變作為，衛生局也派員前往恩主公醫院調查事件發生經過，並請專家醫師線上參與討論提醒醫院後續觀察及處理注意事項。

衛生局表示，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，相較於過往的接種作業，施打BNT疫苗，醫療院所需花較多的前置作業時間準備。為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項，衛生局事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。

然而恩主公醫院沒有稀釋就給民眾施打，衛生局長陳潤秋表示，即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業1周作為懲處，衛生局也召集醫療專家專案小組調查，要求加強人員訓練及落實所有環節，若無改善最重可中止疫苗施打合約處分，同時通知各院所，強化接種流程確認機制，徹底防止類似事件再次發生。

恩主公昨晚也發簡訊通知民眾改到鄰近清福醫院施打，但已經超過晚上9時，且簡訊沒附上地址，加上醫院行政人員已下班，讓民眾有問題得不到解答，對於這起事件預計中午11時左右開記者會說明。

驚！供150人接種BNT原液打在25人身上 恩主公醫院院長：交班不夠明確

新北恩主公醫院傳出有25名民眾被誤打未稀釋BNT疫苗原液事件！恩主公醫院院長吳志雄今召開記者會還原現場，他指出，這件事情會發生，原因是因為藥劑師與護理師之間交班時未交代清楚，再加上疫苗外包裝蓋子脫落，讓護理師認為疫苗已經稀釋過，才造成了這起原可提供150人打的BNT疫苗，竟未稀釋直接打在25個身上的離譜事件。

恩主公醫院今發布新聞稿時指出，27日於鶯歌永福宮社區接種站進行BNT疫苗接種時，因現場醫療作業疏忽，造成25名民眾接種原液，包含11位男性、14位女性，年齡分布18-65歲間。其中20名已回門診進行相關檢查(有9位民眾同意住院觀察)，目前檢查均正常，另5名已聯絡均表示無特別症狀。

吳志雄則在記者會上表示，整起事件因為藥劑師與護理師交班時不夠明確而導致。當天藥劑師將3盒疫苗，與1盒散裝的疫苗以袋子盛裝時交給護理師，並未說明這批疫苗都是原封，未稀釋的疫苗，加上每瓶疫苗都有一個塑膠瓶蓋套在上面，把瓶蓋拿掉用針戳破橡皮取得疫苗後再進行施打，因為護理師拿到這批疫苗時，橡皮在但瓶蓋不在，所以造成護理人員誤認為疫苗已經稀釋過了。

吳志雄指出，有25個民眾分別打了一整瓶BNT原液疫苗，等於150可打的疫苗在未經稀釋的狀態下直接給25個人打。而整起事件已在第一時間通報新北衛生局，指揮中心也對此事件感到非常震驚。他說，未來恩主公醫院在執行施打疫苗時，每個步驟都會做成檢查表單，藥劑師和護理師要逐一核對後才能進行疫苗接種。

而恩主公院方已成立專案緊急應變小組，由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊，並對25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查，目前有住院民眾接受留院觀察3天，出院後預計每週回診一次，並安排心電圖、心臟酵素檢查，第四週將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。無法留院觀察者，安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主，目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外，其他檢查結果一切正常，相關監測將會持續追蹤一個月。

恩主公醫院表示，對於本次事件本院除對25民眾健康進行預防性醫療措施外，院內也深刻檢討事件發生始末，並立即改善作業流程、加強教育訓練，避免類似錯誤再次發生。

25人打「未稀釋BNT原液」 恩主公醫院院長率主管鞠躬致歉

新北市鶯歌區永福宮進行BNT疫苗接種作業時，疑似醫療作業疏失，致有25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，目前這25人狀況正常，負責施打的恩主公醫院接種作業遭暫停並檢討。恩主公醫院院長吳志雄今天上午召開記者會指出，發生嚴重疏失，造成25人被施打未稀釋的BNT疫苗，造成可能風險，率主管對這25人及社會大眾鞠躬致歉。

遭施打未稀釋BNT疫苗的25人，有14位女性、11位男性，年齡在19到65歲之間。吳志雄坦承醫院在施打過程欠缺溝通和再次確認，工作人員由於瓶蓋脫落誤認稀釋過，核對疫苗數量才發現疏失，將深切檢討。

恩主公醫院副院長王炯珵說明，當日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常，經詢問值班藥師、護理師後發現，本次配發疫苗包含散裝25瓶，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落，造成工作人員誤以為是已稀釋完成疫苗，未經過再次確認即進行施打。

王炯珵表示，其中20人已回門診進行相關檢查，有9人同意住院觀察，目前檢查均正常；另5名已聯絡都表示無特別症狀。院方已成立專案緊急應變小組，對25名民眾進行相關預防性醫療措施，目前有住院民眾接受留院觀察3天，出院後預計每週回診1次進行檢查。無法留院觀察者，安排門診回診及每天有專人電話追蹤健康狀況為主，除2人於施打處有打完疫苗常見的紅腫外，其他檢查結果一切正常，相關監測將會持續追蹤1個月。

新北市衛生局表示，接獲通報，位於鶯歌區永福宮接種站27日上午進行BNT疫苗接種作業時，疑似醫療作業疏失，以致有25名民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，目前這25位民眾目前觀察狀況正常。

衛生局表示，獲報後非常重視，立即要求負責施打的恩主公醫院啟動醫療關懷及監測，安排25名民眾診療檢查並尊重民眾意願住院觀察，進行為期1周的密切健康觀察，同時，衛生局也著手展開調查，即日起停止恩主公醫院的疫苗施打作業，進行徹底檢討改善。

衛生局表示，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，相較於過往的接種作業，施打BNT疫苗，醫療院所需花較多的前置作業時間準備。為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項，衛生局事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。

衛生局長陳潤秋表示，即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業1周進行懲處，衛生局也召集醫療專家學者組成專案小組進行調查，要求醫院加強人員訓練及落實所有環節，若無改善，最重可中止疫苗施打合約處分。

中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥日前表示，一瓶BNT疫苗約有2.25毫升，以每劑0.3毫升估算，因抽取過程中可能略有損耗，多數以6劑計算。

台灣首例！新北市三峽恩主公醫院疑醫療疏失　為25位民眾注射「未稀釋BNT疫苗」

新北市三峽恩主公醫院出包，將本來可供150人施打的BNT疫苗劑量，施打在25人身上。指揮中心發言人莊人祥於下午疫情記者會上表示，針對這次接種異常事件，25名遭大劑量接種者已安排追蹤關懷處置。

外界關注大劑量注射是否有引發心肌炎等副作用的風險，莊人祥說明，目前參考此疫苗臨床試驗、英國及美國相關指引，有關BNT疫苗大劑量接種，可能出現較明顯局部或全身性反應，如接種部位疼痛、紅腫等常見副作用，但尚未發現嚴重不良反應。

至於，可能發生心肌炎及心包膜炎的可能性，莊人祥表示，大部分發生於接種mRNA疫苗後約7天，且接種第二劑發生機率較第一劑高。

針對新北市三峽恩主公醫院為25位民眾注射「未稀釋BNT疫苗」之事，院長吳志雄今日近中午時分召開記者會說明，並對社會表示歉意，他也坦言，此次超量施打對年輕人來說比較危險，18歲到20歲區間有5人，其中3人住院觀察。

吳志雄表示，昨天有25罐散裝疫苗，當時部分疫苗蓋子脫落，就誤認為已稀釋，但25人施打後才發現是注射原液；院方昨天立刻召回25人（14女、11男，年齡介於16到65歲）回院，目前無急性副作用，有9人想住院，已安排心臟專科醫師處置。

他表示，國外也有誤打疫苗原液類似案例，經原廠解釋，如果沒有嚴重反應，仍建議要施打第2劑。

為了嚴加追蹤，吳志雄表示，已責成副院長林建宇帶3名心臟科醫師成立專案緊急應變小組。

恩主公醫院表示，專案緊急應變小組由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊組成，會對25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查。

新北市三峽恩主公醫院驚爆為民眾「注射未稀釋疫苗」，新北衛生局立刻召集專家組成專業小組進行調查，即日起停止該醫院的疫苗施打作業，進行徹底檢討改善。

新北市衛生局接獲通報，位於鶯歌區永福宮接種站27日上午進行BNT疫苗接種作業時，疑似醫療作業疏失，以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」。

衛生局表示，這25位民眾均是透過中央疫苗預約平台預約接種BNT疫苗，分別為14名女性、11名男性，年齡分布在18至65歲間，所幸目前25人身體狀況僅有出現注射部位疼痛，並無出現異常或強烈副作用等不適反應。

衛生局要求負責施打的恩主公醫院立即安排這些民眾到醫院接受檢查，提供住院觀察，若無意願住院，會每日密切關懷追蹤，持續觀察健康狀況，後續衛生局也會全力給予相關協助。

針對這起事件，27日晚間衛生局緊急與衛福部疾管署長周志浩及多位專家學者透過電話會議進行討論相關應變作為，衛生局也派員前往恩主公醫院調查事件發生經過，並請專家醫師線上參與討論提醒醫院後續觀察及處理注意事項。

經初步調查，現場疑似將未稀釋的原液疫苗誤認為是殘劑疫苗而進行施打。

衛生局指出，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，相較於過往的接種作業，施打BNT疫苗，醫療院所需花較多的前置作業時間準備，為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項，衛生局事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。

衛生局長陳潤秋表示，即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業一周進行懲處，衛生局也召集醫療專家學者組成專案小組進行調查，要求醫院加強人員訓練及落實所有環節，若無改善，最重可中止疫苗施打合約處分。同時也會通知各醫療院所，強化接種流程的確認機制，徹底防止類似事件再次發生。

另一方面，衛生局已安排原本預約28日至10月1日於恩主公醫院接種疫苗的800位民眾，移至清福醫院完成接種，另外2處接種站也安排其他醫療團隊接手，協助原本已經預約疫苗的民眾完成接種，確保權益不會受損。

全國首例！恩主公沒稀釋BNT原液 一瓶可打6人只打1人、打到25人才發現

新北市三峽恩主公醫院昨天在社區接種站發生沒稀釋BNT疫苗原液就給民眾施打的意外，也是全國首次發生整瓶濃縮液打在民眾體內的事件。依照正常計算，每瓶BNT疫苗約可打6人，但恩主公每瓶只給1人打，打到第25人才發現，足足少打超過百人。

事實上，國外沒稀釋疫苗就給民眾施打並不罕見，包括美國、澳洲、德國、義大利、韓國與日本，都曾出現類似狀況。

衛生局表示，主要是擔心濃度太高的疫苗對民眾身體是否會有副作用加倍狀況，這點會持續替民眾監測身體狀況，並跟專家學者討論，預計下午中央流行疫情指揮中心也會出面說明。據了解，目前被施打濃縮原液的25人還沒有嚴重不良反應傳出。

恩主公這次出包，被懲處停打疫苗1周，昨晚緊急通知民眾們改去清福醫院，但僅用簡訊通知也沒附上地址跟聯絡電話，有民眾還誤以為是詐騙。

清福醫院表示，原先今天只要打12支疫苗，不過昨晚收到通知，增加到218支，上午10時開打後已打超過百人，坦言有不少民眾抱怨，昨晚才臨時通知要改地點。

接種未稀釋「輝瑞疫苗原液」 美國、日本都曾經發生烏龍

疫苗沒有經過稀釋，直接將原液打進民眾身體的烏龍問題，其實在美國跟日本都有發生過，日本今年6月接連在兵庫以及新潟兩地出包，人數分別是6人以及14人，美國則是7月出現在印第安納州，有5個人。這些人都是被施打輝瑞，也就是BNT疫苗，幸好到目前為止都沒有傳出任何身體狀況。

誤打未稀釋過輝瑞疫苗的烏龍案件，日本6月初時就發生在兵庫縣，有6個人被施打打到疫苗原液。

新聞旁白：「兵庫縣尼崎市療養設施，6名員工誤打到，沒有稀釋過的疫苗原液。」

原本疫苗應該用生理食鹽水稀釋，尼崎市醫護人員卻不小心忘了稀釋，直接注射濃度是正常5倍劑量的疫苗，等到打完才發現不對。

而這6名打到疫苗原液的民眾，年齡介於40至70多歲都是療養院員工，同樣的問題不只一樁。

新聞旁白：「在新潟縣阿賀町一處新冠疫苗接種點，醫護人員在下午的時候發現，用於稀釋疫苗原液的生理食鹽水有剩餘，懷疑是錯誤的將一支未經稀釋的疫苗原液進行接種。」

沒隔幾天新潟縣醫護人員一樣因為疏忽，這次總共有多達14人接種到輝瑞疫苗原液。

醫師：「每位打到錯誤劑量的民眾，已經和他們聯繫。」

新聞旁白：「所有人都經過72小時的觀察，醫生說他們都沒有產生副作用。」

在美國印第安納州也是有烏龍，印第安納州5位民眾打到沒稀釋的輝瑞疫苗，儘管都沒有傳出有人因為這樣出現身體問題，輝瑞公司也確認不會有健康危害，但醫護的疏失還是會增添反疫苗民眾的不信任感。

醫院沒稀釋BNT！專家：國外有案例

新北市三峽恩主公醫院，昨天發生疫苗接種出包事件，本來每瓶可以打六人的BNT疫苗，發生沒有經過稀釋就直接對民眾接種的狀況。

根據了解，總計有25人被接種濃度過高的BNT疫苗，也是全國首次發生整瓶疫苗濃縮液打在民眾體內的事件，恩主公醫院事後也遭到新北市衛生局懲處，即日起停打疫苗1周。

台大醫院小兒感染科醫師呂俊毅就表示，目前針對疫苗未稀釋後接種，國外有一些經驗，美國、日本都有案例，但是目前都沒有太多狀況，沒發生嚴重問題。

呂俊毅強調，因為打了很大劑量，要留意很可能引起較大副作用，像是厲害發炎反應、腫痛厲害等狀況，或是留意是否有心肌炎等狀況，是個未知狀態，有風險需要持續監測。

但醫師也強調，不用過度緊張，因為國外案例顯示沒有太嚴重副作用，輝瑞原廠也曾對外表示：「應該還好，沒有太大風險」，呂俊毅解釋，輝瑞一開始研究，就有測試不同劑量，最終的劑量決定，是因為安全性、效果滿意，但是超過幾倍的劑量，應該在測試階段也有試過，所以不用過於擔心，但是個案還是要多加注意。

呂俊毅提到，相關BNT疫苗強調要稀釋，這部份對於基層院所可能要再多多宣導，至於這些被接種超過劑量的民眾，呂俊毅強調，應該配合醫師相關後續監測，有不舒服要立即回報，但他也強調，劑量加倍副作用不一定加倍，藥物、疫苗都有安全範圍，超過不見得就有嚴重後果。

恩主公醫院為25人接種未稀釋BNT 衛生局將協助後續賠償

新北市恩主公醫院發生施打BNT疫苗重大疏失，昨（27）日替25位民眾施打時，使用沒經過稀釋的原液，等於每人施打了五倍的量。院方今天出面解釋並向社會道歉，表示因為部分罐子瓶蓋脫落，以為已經稀釋過，是藥師和護理師交接不確實，由於稀釋前後都是無色，因此沒有察覺。接種原液的25人，有9人住院觀察，新北衛生局下令恩主公醫院停止疫苗施打一週。

一字排開深深一鞠躬，恩主公醫院為施打BNT疫苗疏失道歉，27日恩主公醫院鶯歌區永福宮接種站，替25位18到65歲的民眾接種BNT疫苗原液，沒經過稀釋，等於每人施打了五倍的量，恩主公醫院解釋，是藥師和護理師交接不確實。

恩主公醫院院長吳志雄說明，「藥師直接把這個交給，交給就放在冰箱裡面，說這25瓶要先施打，那護理師知道這些是要施打，看到瓶蓋掉了，他們因為以為這些是稀釋過的，也以為是殘劑，就一瓶抽一份。」

恩主公醫院強調，這次誤打的是散裝25瓶原液，可以施打150人，疑似在收納時，碰撞導致瓶蓋脫落，而稀釋前後疫苗液體都是無色，因此沒有察覺。BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，比起其他廠牌疫苗，前置作業時間更多。針對接種原液的25人，已經有20人回門診檢查、9人住院觀察，5人已經聯絡表示無特別症狀，相關監測將持續一個月。

院長吳志雄說，超量施打對於年輕來說比較危險，18到20歲有5人，其中有3人住院觀察。

恩主公醫院院長吳志雄表示，「九位住院裡面，看起來今天早上去看，大致都平順，那除了有一位就是施打的地方有一點疼痛以外。」

監視器還原當天施打情形，指揮中心表示，翻閱國外文獻，大劑量的接種，比較明顯的還是接種部位疼痛、紅腫，目前並沒有看到不需要打第二劑。

中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥解釋，「目前尋找文獻還有跟專家這邊在做諮詢，目前看到並沒有說不需要再打或接種其他，我們還會尋找專家的一個意見。」

新北衛生局也下令，恩主公醫院停止疫苗施打一周，原本預約9月28日到10月1日的800位民眾，移到清福醫院接種，另外兩處接種站也安排其他醫療團隊接手。醫療賠償的部分，將由新北衛生局協助醫院與民眾對接處理。

恩主公誤打BNT怎賠償？莊人祥回應

疫苗接種出現疏失！新北市三峽恩主公醫院27日於鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時，疑似護理人員交接不夠嚴謹，導致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，目前新北市衛生局密切觀察民眾健康並啟動調查。外界好奇後續相關處置與懲罰？對此，指揮中心發言人莊人祥表示，該院已經暫停後續接種，直到改善相關接種流程；另外相關醫療賠償，會請新北衛生局協助醫院來跟民眾協商。

指揮中心發言人莊人祥，今（28）日在疫情記者會上說明整起事件原委，表示該院已經暫停後續接種，直到改善相關接種流程；至於這些人是否接種第二劑，會再找專家研議。

指揮中心指揮官、衛福部長陳時中，在立法院受訪被問到是否會對恩主公進行懲處？陳時中表示，「當然會」，還要看地方衛生局調查。

雖新北市衛生局表示，經健康監測後，目前為止民眾沒有異常反應。不過中區防疫指揮官、中國附醫感染中心副院長黃高彬表示「太危險」！他認為，民眾等於被打了逾4倍濃度劑量，副作用恐像「被飛機撞到」，得立即住院觀察至少一週，以免免疫反應過強，恐出現心肌炎等副作用；另外，更建議疫苗第二劑不能再打BNT、最好改打AZ疫苗，來強化T細胞反應。

對此，莊人祥回應，第二劑有尋找文獻跟專家諮詢，目前看到並沒有說不需要再打或是打其他的疫苗，會再諮詢專家意見。

新北市衛生局接獲通報，位於鶯歌區永福宮接種站9/27上午進行BNT疫苗接種作業時，疑似醫療作業疏失，以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，這25位民眾目前觀察狀況正常，衛生局獲報後非常重視，立即要求負責施打的恩主公醫院啟動醫療關懷及監測，安排25位民眾診療檢查並尊重民眾意願住院觀察，進行為期一週的密切健康觀察，衛生局也著手展開調查，即日起停止恩主公醫院的疫苗施打作業，進行徹底檢討改善。

衛生局表示，這25位民眾均是透過中央疫苗預約平台預約接種BNT疫苗，14名女性、11名男性，年齡分布在18-65歲間，目前25人身體狀況僅有出現注射部位疼痛，並無出現異常或強烈副作用等不適反應。

25人打BNT原液 指揮中心：醫療賠償請衛生局協助處理

新北市恩主公醫院驚傳疫苗接種疏失，有25位民眾遭施打「未經稀釋的BNT疫苗原液」，新北衛生局也自即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業一周。針對此事件，指揮中心發言人莊人祥表示，醫院已暫停後續接種，直到能改善接種流程；醫療賠償部分，會請衛生局協助醫院與民眾處理。

莊人祥表示，恩主公醫院昨天發生疫苗接種異常事件，主要是人員把沒有開封的25瓶BNT疫苗誤判是接種後的剩餘劑量，目前知道有25人接種過未稀釋的BNT疫苗。

已責請新北市衛生局要求該醫院緊急通知25位民眾進行後續追蹤關懷處置，該院也已暫停後續接種，直到能夠改善相關接種流程，也還會請專家調查和實際查核相關狀況。

莊人祥表示，目前參考國外文獻，有關BNT疫苗大劑量接種，可能產生的副作用還是明顯局部或全身反應，主要是接種部位疼痛和紅腫，並未看到嚴重不良反應。至於心肌炎主要在第二劑接種後七天，因此也會加強衛教，希望醫院多找心臟科醫師支援觀察。

恩主公誤打BNT原液怎賠償？指揮中心回應了

由新北市恩主公醫院負責的鶯歌永福接種站，昨（27日）發生嚴重疏失，導致有25位民眾接種到「未稀釋BNT疫苗原液」，衛生局立刻停止恩主公醫院疫苗施打作業，恩主公醫院院長吳志雄今（28日）也召開記者會致歉。外界關心這25位民眾接種過量疫苗，第二劑該如何安排？中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥對此回應了。

BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，施打前須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，莊人祥指出，本起事件為施打人員將未開封的疫苗誤當成接種後剩餘的劑量，將原液每瓶抽取0.3ml施打，共25人接種，新北市衛生局已緊急通知25位民眾追蹤後續關懷處置，恩主公醫院也先暫停接種，直到能夠改善相關接種流程。

外界也關心這25位接種過量疫苗的民眾，第二劑會如何安排？是否會有醫療賠償？會對醫院做出相關懲處嗎？莊人祥表示，有找文獻諮詢專家，目前看到沒有說不需要再打，會再徵詢專家的意見，何時再施打第二劑或如何施打；醫療賠償則會請衛生局協助醫院，看要如何跟民眾處理。

另外，為了避免未來再發生類似情況，有專家建議讓固定醫療團隊施打固定的疫苗，畢竟未來有可能同時施打多種疫苗。對此，莊人祥表示，會參考相關意見，但建立較完善的制度才能把病人的安全做得更好，強調「主要還是要把系統面做好。」

25人誤打BNT原液 1人打6人份「恐像被飛機撞」

新北市三峽恩主公醫院社區接種站爆出全國首例沒稀釋疫苗原液就施打的事件，廿五人施打未經稀釋的ＢＮＴ疫苗原液，院長吳志雄坦承因藥師跟護理師交班不夠仔細，加上瓶蓋脫落讓護理人員誤認為已經稀釋，把六人份的量施打在一人身上。

恩主公醫院停打一周懲處

中央流行疫情指揮中心與新北衛生局對此事件都感到震驚，指揮中心估計，疫苗濃度為正常值的四倍，發言人莊人祥表示，個案至少追蹤關懷一周，接受基本血液檢驗，由專家評估身體狀況，請衛生局協助醫院與民眾處理醫療賠償。新北市衛生局對恩主公醫院做出停打一周的懲處。

吳志雄解釋，前天上午在鶯歌永福接種站時，藥師跟護理師交班時只說這廿五瓶要先打，未提醒要稀釋，率先施打的廿五瓶疫苗是散裝疫苗，疑裝在袋子裡碰撞下，部分瓶蓋脫落，護理人員誤認已稀釋，施打完清點數量才發現有異，立即向新北市衛生局通報。

打四倍濃度將追蹤一個月

被誤打者介於十八到六十五歲，十一位男性、十四位女性，其中一人有心臟病史。有五人不願到醫院檢查，十一人檢查後回家，九人檢查後住院，廿五人後續將追蹤一個月。

吳志雄昨率團隊向大眾鞠躬致歉，他坦言中間有很多一連串錯誤才會釀出問題，會做深刻檢討，包括溝通、流程等都會省思，未來當疫苗到現場後，包括場控、藥師與護理師都要逐一比對簽名才能注射。

指揮中心緊急上傳操作程序

莊人祥表示，每瓶ＢＮＴ疫苗含○點四五毫升冷凍濃縮原液，醫護人員抽出○點三毫升，約三分之二。原本○點四五毫升冷凍濃縮原液，需以一點八毫升生理食鹽水稀釋，每瓶可打六劑；如依此推估，這廿五人接種ＢＮＴ疫苗應是正常值的四倍濃度。為避免發生類似錯誤，指揮中心昨天一早才緊急上傳「ＢＮＴ疫苗使用操作程序」影片供醫護參考。

對於這件超量接種事件，中國附醫感染管制中心副院長黃高彬表示，有人以「像被車撞一般」形容打過莫德納疫苗的感覺，這次打了高濃度的ＢＮＴ疫苗，恐怕「像被飛機或火車撞」，建議廿五人住院觀察至少一周，後續第二劑建議接種ＡＺ疫苗，以策安全。

中華民國心臟基金會執行長侯嘉殷表示，年輕族群接種莫德納、ＢＮＴ等疫苗後較容易引發心肌炎，且第二劑後風險更高；這次濃度偏高，在接種後四十八至七十二小時，應該嚴密觀察是否出現過敏反應或疫苗急性症狀，以及併發心肌炎。

恩主公醫院為25人接種未稀釋BNT 衛生局將協助後續賠償

一字排開深深一鞠躬，恩主公醫院為施打BNT疫苗疏失道歉，27日恩主公醫院鶯歌區永福宮接種站，替25位18到65歲的民眾接種BNT疫苗原液，沒經過稀釋，等於每人施打了五倍的量，恩主公醫院解釋，是藥師和護理師交接不確實。

恩主公醫院院長吳志雄說明，「藥師直接把這個交給，交給就放在冰箱裡面，說這25瓶要先施打，那護理師知道這些是要施打，看到瓶蓋掉了，他們因為以為這些是稀釋過的，也以為是殘劑，就一瓶抽一份。」

恩主公醫院強調，這次誤打的是散裝25瓶原液，可以施打150人，疑似在收納時，碰撞導致瓶蓋脫落，而稀釋前後疫苗液體都是無色，因此沒有察覺。BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，比起其他廠牌疫苗，前置作業時間更多。針對接種原液的25人，已經有20人回門診檢查、9人住院觀察，5人已經聯絡表示無特別症狀，相關監測將持續一個月。

院長吳志雄說，超量施打對於年輕來說比較危險，18到20歲有5人，其中有3人住院觀察。

恩主公醫院院長吳志雄表示，「九位住院裡面，看起來今天早上去看，大致都平順，那除了有一位就是施打的地方有一點疼痛以外。」

監視器還原當天施打情形，指揮中心表示，翻閱國外文獻，大劑量的接種，比較明顯的還是接種部位疼痛、紅腫，目前並沒有看到不需要打第二劑。

中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥解釋，「目前尋找文獻還有跟專家這邊在做諮詢，目前看到並沒有說不需要再打或接種其他，我們還會尋找專家的一個意見。」

新北衛生局也下令，恩主公醫院停止疫苗施打一周，原本預約9月28日到10月1日的800位民眾，移到清福醫院接種，另外兩處接種站也安排其他醫療團隊接手。醫療賠償的部分，將由新北衛生局協助醫院與民眾對接處理。

恩主公醫院誤打未稀釋BNT 陳時中喊話「一定嚴懲」

新北市恩主公醫院於（27日）驚傳誤幫民眾打入沒有稀釋過的BNT疫苗原液，院方已遭新北市衛生局懲處禁打疫苗一週，並要求院方對25人進行追蹤觀察；院方稍早由院長及副院長召開記者會向國人道歉並說明事件過程，而指揮中心陳時中對此也表示：「一定會嚴懲並進行相關的賠償」 

新北市鶯歌區永福宮接種站27日進行BNT疫苗接種作業時，疑因醫療作業疏失，共有25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，目前這25人狀況正常，而負責施打的恩主公醫院已被停止接種作業。恩主公院長與副院長於今（28日）召開道歉記者會，副院長王炯珵表示，事發當時共有25罐散裝BNT疫苗，有部分蓋子已經脫落，誤以為是已經稀釋過的疫苗，因此在為25位民眾施打過後，才發現他們被注射原液，後續49瓶盒子完整包裝的疫苗，都有按規定稀釋。 

恩主公醫院院長吳志雄提到，院方有主動通知這25人，其中5人自認身體狀況良好，不願來檢查，11位是檢查完就返家；有9位病人安排住院，今早探視狀況都良好，其中只有1位注射部位疼痛，會觀察3天至1週，沒有問題的話就會安排出院。據了解，目前25人都被送往醫院觀察，屆時會做全套的檢查，持續追蹤至少1個月。

吳志雄補充，這次主因是護理人員在慌亂之中，看到瓶蓋掉的疫苗就誤以為稀釋過，因為疫苗瓶子是1個蓋子套在上面，施打時用針戳破橡皮區域，可能是放在袋子裡面碰撞讓瓶蓋掉下來，是藥劑部人員中午發現疫苗數量不對，才驚覺打到原液。

吳志雄強調，院內人員都有做過相關訓練，知道BNT必須稀釋，但這次藥師沒有明確交班，告知護理師疫苗必須稀釋，而不是直接拿給護理師，一切就不會發生，可能是訓練不足以及現場慌亂，這部分感到非常抱歉。由於未稀釋的BNT按照施打劑量等於1瓶只能打1人，當時醫護人員誤以為應該是殘劑，原本可以幫150人接種，結果只幫25人打，未來院方也會將接種的每個步驟做表格打勾確認。

新北市衛生局陳潤秋表示相當重視這件事，也會立刻懲處該院，同時要求醫院對這25位民眾做健康監測、健康關懷，並要求他們立刻給予這25位民眾診療，如果有意願也需要住院觀察。衛生局說明，BNT疫苗每瓶含0.45毫升的冷凍濃縮液，必須使用1.8毫升的無菌生理食鹽水注射液稀釋，相較於過往的接種作業，施打BNT疫苗，醫療院所需要花費比較多的前置作業時間來準備。

為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作，以及疫苗接種後的注意事項，衛生局事前都針對合約院所進行行前教育，以及提供BNT疫苗操作影片參考。目前已停止恩主公醫院疫苗施打作業1周作為懲處，也會召集醫療專家專案小組調查，要求加強人員訓練，以及落實所有環節，若沒有改善，最重可終止疫苗施打合約處分。

對於此誤打事件，指揮中心陳時中也表示，指揮中心在全案開始調查後就嚴加關注，而25名受害民眾目前也沒有太嚴重的副作用、生命危險，主要是接種處出現疼痛感。他表示在調查結束後，會著手處理受害者賠償及醫院懲處問題，「當然會懲處，但還是要看衛生局的調查」。

恩主公醫院失誤！25人打濃縮BNT 陳時中：會懲處

日前恩主公醫院在幫民眾接種BNT疫苗時發生失誤，導致25人直接施打未稀釋的BNT原液，而指揮中心指揮官陳時中也回應此事。

近日BNT疫苗開始施打，然而新北市三峽恩主公醫院卻出現施打事故，位於鶯歌區永福宮接種站於昨（27）日上午進行接種作業時，疑似醫療作業疏失，以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」。陳時中於今日中午離開立法院時也被問及此事，表示目前先觀察遭誤打民眾的身體狀況，看起來都蠻穩定的，至於是否會懲處恩主公醫院，陳時中則肯定的回應，「當然還是會的」。

至於遭誤打民眾的身體狀況，恩主公醫院也說明這25位民眾年齡位在19至65歲，有14位女性、11位男性，事發後也緊急聯絡他們，其中有5位民眾認為自己的身體很好，不願意到醫院，11人到醫院檢查後隨即返家，9人檢查過後決定住院。

恩主公醫院吳志雄院長表示，出院的9位民眾檢查數值都是正常範圍，住院的民眾也會再觀察2天到1個禮拜，並持續追蹤至少1個月，出院前一天也會進行全面檢查，「大家情況都良好，除了一人注射部位疼痛外，其他都還好，這幾天會持續觀察變化」。

恩主公醫院王炯珵副院長也說明失誤原因，表示當日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常，經詢問值班藥師、護理師後發現，本次配發疫苗包含散裝25瓶，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落，造成工作人員誤以為是已稀釋完成的疫苗，而且沒有經過再次確認後就進行施打。

對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差及未再確認疫苗狀況就進行施打，造成25名民眾施打未稀釋之原液疫苗一事，恩主公醫院也承諾會再改善施打流程，未來會在表格上讓醫護人員核對，打勾簽名後才能使用。吳志雄也提及，國外也曾有這種情況發生，疫苗廠認為沒有嚴重反應的話，時間到這些民眾依然要打第二劑。

BNT沒稀釋就打「10幾國犯過錯」 醫指台灣1點：少見

新北恩主公醫院27日在鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時，疑因交接疏失，導致25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，衛生局獲報後責成院方進行健康監測並啟動調查；對此，萬芳醫院精神科醫師潘建志表示，許多國家都曾發生過類似事件，接種者經追蹤後健康情況都無大礙，不過也坦言「像台灣連打25個才發現的比較少見」。

醫師潘建志表示，疫苗未經稀釋就施打在不少醫療先進國家發生過，「很容易犯的錯誤，可能副作用強一點，之後病人情況都還OK，德國有2個安養院80歲老人也沒事。」

潘建志指出，BNT在第一期實驗中為了確定有效劑量，將給實驗個案的最大劑量設定至100微克，是現在劑量30微克的3倍，事後抽血檢查沒太嚴重的副作用，「現在沒稀釋直接打，等於打120微克，還好」；而在動物實驗裡，給小老鼠人類的劑量30微克，連打3次，「一般這相當給了老鼠50倍的劑量，後來觀察小老鼠就是產生比較多反疫反應」。

潘建志提到，一般藥物都是化學製劑，通常以毫克為單位，過量身體無法代謝可能中毒，但生物製劑如mRNA疫苗劑量用的是微克，可容許的上限高很多。

潘建志說，打進人體內的BNT疫苗中的mRNA，相對人體本身無處不在的mRNA而言，數量算是很少，沒稀釋直接打0.3ml，等於4倍的mRNA進到人體，可能多在肌肉淋巴細胞表面產生了4倍的S蛋白，不過最擔心的還是心肌炎，希望病患後續都沒事。

恩主公醫院錯打BNT原液 25人遭注射5倍劑量 醫憂增心肌炎風險

三峽恩主公醫院爆醫療作業疏失，昨（27）日於鶯歌進行BNT疫苗接種時，誤將未經稀釋的原液當作殘劑注射進25名民眾體內，目前雖未傳出有人嚴重不適，不過院方仍安排他們住院一週密切觀察，至於施打了5倍濃度的原液會如何？專家擔心恐提高副作用風險，指揮中心則認為，嚴重反應如心肌炎比較容易發生在第二劑施打，但仍請恩主公醫院心臟科幫忙多留意追蹤。

恩主公醫院副院長王炯珵指出，當天現場工作人員在中午清點施打數量時發現異常，詢問值班藥師、護理師之後發現，這次所配發的疫苗包含散裝25瓶，因為散裝部分疫苗的瓶蓋掉落，工作人員誤以為是已經稀釋完成的疫苗，結果在沒經過再次確認的狀況下繼續施打，因此造成11名男性、14名女性，年齡分布在18～65歲之間共25人接種到BNT原液。

王炯珵除了道歉之外，也立刻成立專案緊急應變小組，由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊，對這25人進行相關預防性醫療措施，包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查，並依照個人意願安排住院觀察，無法留院觀察的人也會安排他們門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況，他指出，目前有2位民眾在施打處有打完疫苗常見的紅腫，其他結果一切正常。

新北市衛生局指出，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必須用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，相較於過往的接種作業，施打BNT疫苗，醫療院所需花較多的前置作業時間準備，為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項，衛生局事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。針對這起醫療作業疏失，衛生局長陳潤秋表示，即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業一週進行懲處。

注射5倍濃度BNT副作用恐增　醫最擔心心臟問題

注射過量疫苗是否危害人體？前台大感染科醫師林氏璧指出，由於1劑BNT疫苗原液按照正常步驟應加上4倍生理食鹽水稀釋，而這次事件中，注射未稀釋的原液「等於打了5倍抗原量」，不免讓人擔心副作用風險提高。除了注射部位紅腫痛反應恐怕比較劇烈之外，更令人憂心的是疫苗造成的劇烈免疫反應，尤其是18～22歲的年輕族群，在28天內要尤其留意有心肌炎風險，必須持續監測。

不過中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥認為，參考國外文獻資料，大劑量的疫苗接種後發生的大多是局部或全身性的反應，主要是接種部位疼痛、紅腫等比較常見的症狀，目前還沒有看到有嚴重不良反應，「心肌炎的部分應該主要還是出現在第二劑，而且是出現在接種後大概7天。」他指出，會加強民眾衛教，並要求恩主公醫院心臟科醫師多做一些支援。

林氏璧也說，國外也不時傳出施打過量疫苗的醫療疏失，例如今年5月義大利曾有一個護理師被打了一整罐原液，其他包括美國、德國、澳洲也都有零星錯誤注射過多劑量的新聞，不過幸好後來並沒有看到引發特別嚴重不良反應的報導。

林口長庚兒童感染科教授級主治醫師黃玉成則認為，畢竟疫苗作用是要刺激身體的免疫反應，因此打了過量疫苗進入身體，局部紅腫、疼痛等副作用比較厲害確實可能。至於是否引發心肌炎等嚴重不良反應方面，他認為，BNT屬於mRNA疫苗，臨床實驗和國際經驗都看到，第1劑發生嚴重不良反應的機率比較低，這次醫療疏失事件中施打的是第1劑，「希望不會太嚴重，」他表示。

至於這25人未來是否需要接種第2劑BNT疫苗，林氏璧認為，疫苗第1劑只是建立免疫記憶，隔一段時間還是要施打第2劑，才能建立完整保護。莊人祥則指出，目前並沒有看到文獻認為不需要再打第二劑、或是要接種其他疫苗，未來也將諮詢專家看這些人要怎麼施打、間隔多久施打。

醫院誤打「未稀釋疫苗原液」 醫師：副作用恐大增

新北市三峽恩主公醫院，27日在鶯歌永福宮社區進行BNT疫苗接種時，因醫療作業疏忽，不慎造成25名民眾接種「未稀釋的疫苗原液」，由於BNT疫苗和其他疫苗不同，注射前需要經過稀釋，因此當時施打濃度是一般人的五倍，不禁令人擔心，接種未經稀釋的疫苗原液，是否會對身體造成不良反應？北醫附醫胸腔內科主任周百謙表示：「根據輝瑞臨床結果顯示，不至於造成心肌炎等嚴重不良反應，但疫苗副作用可能會大幅增加。」

施打BNT疫苗原液 可能使副作用、抗體數增加

中央流行疫情指揮中心在今（29）日指出，疫苗原液劑量濃度為150微克，相較於正常人施打的濃度為5倍，周百謙說明，根據輝瑞藥廠的臨床實驗顯示，受試者分別接受10、30、100微克BNT疫苗注射，其中100微克的副作用，會比正常人所注射的30微克濃度，所引發的副作用來的大幅增加，例如局部紅腫熱痛以及發燒，而在其他國家原液施打的試驗中，並沒有出現心肌炎和心包膜炎的不良反應。

周百謙認為，100微克接近原液的濃度，照理來說應是不會出現太嚴重的不良反應，且重點應是回歸，每個人對於疫苗的反應都不同，有時依正常劑量施打疫苗也可能具有不良反應的風險。至於施打原液會不會使體內抗體產生變化？周百謙表示，依臨床試驗結果來看，施打100微克的人，體內所產生的抗體，比起30微克更多了20%到30%，不過，以100微克的高劑量施打組當中進行對照，抗體數產生結果，同樣是因人而異，有人高、有人低，鼓勵民眾以平常心看待。

誤打原液  醫籲2大關鍵必須謹慎以待

其實不只有台灣發生疫苗誤打的狀況，國際上也出現類似情形，包含日本、美國、韓國、德國、澳洲及義大利都曾出現。像是日本兵庫縣一家高齡照護機構，6月1日時，因護理人員忘記稀釋，直到疫苗都使用光了，才驚覺沒有進行稀釋，因此共有6人被誤打原液。周百謙提醒，不慎施打疫苗原液，應有兩大關鍵必須嚴謹處置：

一、必須確定被施打者血液中的免疫細胞會不會產生改變，例如造成淋巴球功能的變化。

二、比照第一期、第二期臨床試驗，建議每隔七天觀察抗體產生的狀況、何時達到巔峰，依據《Nature》發表的研究指出，施打100微克濃度而言，通常第14天抗體達到高峰，第21天抗體數目下降，因此第二劑施打可考慮暫時延後，且建議不需混打其他疫苗。

周百謙呼籲，由於BNT疫苗需要透過低溫的冷鏈運送，不能夠離開冷藏環境太久，以及中間的稀釋方法、使用生理食鹽水泡製方法、保存方式都必須謹慎以待，否則會產生無法預期的結果，醫護人員如果都能按照規範執行，想必能夠在原廠建議的標準環境下，達到完整的效果。

突破性感染如打第3劑疫苗 抗體更強

境外移入個案出現突破性感染狀況愈來愈常見。指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳表示，多數的國外經驗或報告，突破性感染個案大多症狀比較輕微、甚至沒有症狀，先前也曾報告指出，施打疫苗確實是可以預防重症、預防住院，這個效果是非常清楚的，即便感染的是Delta變種病毒也是這樣的一個狀況，甚至可能身上帶的病毒量會比較少，比較少的傳染機會。

不過當然也有例外的報告，美國曾有個地方，看到一個群聚現象，發現打疫苗以後的突破性感染帶的病毒量還是相當的多，也曾引起美國特別關注。

由於打過2劑COVID-19疫苗的民眾，多數的人都有產生適當的抗體，可是還是發生突破性感染；就學理來看，再一次的病毒抗原的刺激，體內抗體或是保護力應該會再加強過一次，類似接種第3劑疫苗的概念，體內的抗體或中和抗體學理上當然都一定會更強，對後續再被感染機率當然又會更為降低；不過，目前還沒看到太多這類統計資料，所以只能說認為會有這樣的一個情形。

另外，全球有多國出現COVID-19的R.1變種病毒，有媒體詢問台灣是否也有類似的病例。對此，張上淳也表示，各種變種病毒陸續出現，但目前台灣本土都沒有發現新的變異株入侵，要防範的是境外移入。根據目前訂定的檢疫措施，一旦篩檢陽性就會做基因定序，進一步分析病毒株；會密切注意，在整個檢疫隔離作為上是否完整，有無任何讓我們疑慮會有擴散的狀況，這都會密切地做監測。

男大生誤打BNT原液 心跳狂飆120住院！醫方證實：今增3名入院

新北恩主公醫院日前發生25位民眾被誤打BNT原液事件，原有9人住院觀察，但今傳出有男大生出現心跳狂飆120等不適情況，已入院。恩主公醫院表示，截至今日共13人預防性住院觀察，而有關病人狀況則表示為個人隱私未多說明。

9/27日恩主公醫院於鶯歌永福宮社區接種站進行BNT疫苗接種時，因現場醫護人員誤判25瓶BNT原液疫苗已稀釋，造成25名民眾被施打BNT原液，其中有：11位男性、14位女性，年齡分布18～65歲間。院方曾說明共有9人住院觀察，而後續再傳出有1名民眾入院。

而今媒體報導，有有男大生出現心跳狂飆120、手臂不適等情況，恩主公說明，有關病人狀況為個人隱私，截至今日共13人預防性住院觀察，3人已出院，尚有10人住院觀察，25目前健康狀況正常。

打到BNT原液！18歲男大生心跳飆120 手臂無力不舉

新北市三峽恩主公醫院日前出包，替25位民眾接種未經稀釋的BNT疫苗，原先有10人住院觀察，今（30日）又再新增2人入院，其中一名男大生不只心跳狂飆，手臂還不舉，目前已經安排入院檢查，詳細情況仍有待進一步釐清。

新北市三峽恩主公醫院27日進行接種作業時，有25人遭施打未經稀釋的疫苗原液，今日增2人住院，為一對母子，兒子是25人中最年輕的18歲大學生，原本母子倆接種完都沒有異狀，但隔天手臂痠痛無法舉起，兒子之後心跳還飆到120多下，呼吸困難，29日緊急住院，母親也因為手臂無力，30日上午一起住院檢查。

該名母子為鶯歌區某里前里長的媳婦和孫子，兩人起初打完疫苗後都沒有任何感覺，結果孫子突然心跳加速、呼吸困難送醫，媳婦在隔天也有同樣狀況，緊急送醫觀察，目前2人情況都相當穩定，恩主公醫院則指出，目前打BNT原液的25人狀況都很穩定，仍在持續追蹤當中。

對於這起事件，中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥也在記者會上說明，根據國外文獻，接種高劑量BNT可能產生局部或全身性反應，以接種部位疼痛及紅腫較常見，目前尚未看到有嚴重不良反應，尤其心肌炎主要出現在第二劑。至於這些民眾是否要接種第二劑的BNT疫苗？莊人祥則回應「參考文獻及諮詢專家後，目前沒有看到不需要施打第二劑，或打其它廠牌。」

恩主公誤打事件增1人住院 院方解釋：預防性措施

新北市三峽恩主公醫院前天上午對25人施打未稀釋BNT疫苗原液，是全國首例，當天已有9人住院，傳出又多1人住院，院方解釋，這是預防性措施，該民眾身體狀況沒有大礙。

誤打事件爆出後，恩主公遭到懲處1周不能施打疫苗，院長吳志雄昨也率領醫療團隊向社會大眾道歉，承諾會再加強人員訓練，確保不會有相同事件再發生。

而原先25名受波及民眾有9人選擇住院觀察，但昨晚有另1名民眾在接到醫院關心電話後，加上看到媒體報導，認為保險起見還是住院比較安心。

院方表示，這是民眾預防性住院，目前25人狀況都正常，也包括有心臟病史的議員林金結大嫂，其大嫂表示，昨天已經完成心臟檢查，預計今天會做肝功能等檢查，也感謝醫院的照護。

恩主公醫院誤打BNT疫苗原液 2人心臟不適呼吸喘

中央流行疫情指揮中心今天表示，一對遭恩主公醫院接種未稀釋輝瑞BNT（Pfizer-BioNTech）疫苗的母子出現心臟不適、呼吸喘症狀，目前狀況穩定，仍有11人住院。

這對母子是前新北市鶯歌區大湖里長蕭明文的媳婦與就讀大學的18歲孫子；蕭明文下午接受中央社記者電話訪問表示，兩人接種完畢後，僅手臂稍疼痛，無其他異狀，但孫子昨天心跳加快到每分鐘100多下，兩人手臂無力、舉不起來。

蕭明文說，孫子昨天呼吸困難住院，媳婦今天上午決定住院。

恩主公醫院表示，手臂紅腫等是接種COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫苗副作用，25名注射原液的民眾，只要擔心自己健康，都可要求預防性住院，就近照顧。

鶯歌永福宮接種站27日上午進行BNT疫苗接種作業時，恩主公醫院疑醫療作業疏失，25名民眾遭施打未經稀釋的BNT疫苗原液。

指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞下午在疫情記者會表示，醫院會持續協助，預防性住院民眾已數人陸續出院。

指揮中心指揮官陳時中說，這是行政疏失，未影響BNT疫苗打氣，且國外超打疫苗案件中，也暫未觀察到出現不良後果。

恩主公誤打BNT原液 衛生局罰25萬

三峽恩主公醫院在上（9）月27日把未經稀釋的BNT疫苗原液，注射到25位民眾體內，引發民眾恐慌， 新北市府與衛福部組成專案小組調查後發現，恩主公醫院未落實人員教育訓練，是導致本次事件的主因，新北市衛生局將依違反醫療法，裁處最高罰鍰新臺幣25萬元。

新北市衛生局表示，9月27日晚間衛生局與衛福部疾管署長周志浩及專家學者透過緊急電話會議討論相關應變作為，隨即派員前往恩主公醫院調查事件發生經過，10月1日會同衛生福利部疾病管制署及專家再度前往醫院查核疫苗接種作業程序。

衛生局指出，經查該院「未落實人員教育訓練，該日也未落實交班以致資訊有落差」，護理人員未確認檢查疫苗狀況即進行施打，在疫苗管理、準備、施打應制定更完善流程。醫院未盡督導之責，宜加強教育訓練、制定更完善之接種標準作業流程並監控落實執行。

衛生局表示，因上述缺失，恩主公醫院除已停止施打疫苗一週外，因涉及未盡督導所屬醫事人員執行業務之責，違反醫療法57條相關規定，故裁處最高罰鍰新臺幣25萬元，另因誤打疏失造成疫苗毀損，後續醫院須依中央公告疫苗採購原價賠償。

衛生局說明，恩主公醫院於事發後依「新北市COVID-19疫苗接種異常事件通報及調查」完成通報作業，院方也設立24小時關懷專線，安排個案就診，成立專責照護小組持續追蹤，目前25位遭誤接種原液民眾，有13人預防性入院觀察，截至目前今天下午3點為止，仍有2人留院觀察中，衛生局責令醫院須持續每日追蹤民眾健康狀況至少28天以上，照護民眾健康。

新北市衛生局長陳潤秋表示，目前國內正值COVID-19疫苗、公費流感、肺炎鏈球菌等多種疫苗同時開打，各種類疫苗的保存、施打方式都不相同，衛生局會全面針對相關接種流程加強要求。