普悠瑪出軌調查報告出爐 列車超速是直接原因

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成18人死亡的嚴重事故，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天開記者會公布初步調查結果。行政院政務委員兼普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成表示，「列車超速」是出軌的直接原因，但人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等問題或異常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」，才導致事故發生。

調查報告指出，導致列車出軌的間接原因，包括主風泵異常、ATP系統被隔離、ATP遠端監視功能未連線，以及司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速等。

調查報告指出，事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新馬站彎道，導致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。加上ATP系統被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。

調查小組表示，經檢核比對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等，重要事實發現如下：

一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。

二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」

三、事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。

四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140km/h段位，16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。

五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等），無異常。

調查小組表示，截至目前為止，事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，但為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，小組仍將持續委託學術或專業機構，辦理曲線翻覆臨界速度模擬及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。

普悠瑪調查小組 26日說明事故原因並公布佐證

經過一個多月的調查，行政院普悠瑪事故調查小組將於明天再度召開會議，預計下午舉行記者會，說明普悠瑪脫軌翻車事故原因，並公布相關的證據照片、影片。

普悠瑪事故發生超過一個月。行政院政務委員、普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成今天晚間告訴中央社記者，將於明天早上召開調查小組會議確認事故原因，預計下午召開記者會對外說明。

吳澤成表示，普悠瑪列車超速脫軌然後翻車，根據目前調查結果，事故是由人為、機械等綜合性因素造成，包括機械故障、防護設備問題、人員訓練、運轉決策等。

吳澤成說，明天的記者會將由他主持，並由兼任調查小組執行秘書的交通部鐵道局長胡湘麟做詳細說明。記者會中也將公布相關的證據照片、影片，包括監視器影片、模擬翻車情形的影片，輔助說明調查結果。

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成嚴重傷亡，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」，進行事故原因調查。除了調查事故原因，調查小組也將提出對策，作為日後改善的參考。

此外，行政院長賴清德為九合一選舉挫敗請辭獲慰留。行政院發言人Kolas Yotaka（谷辣斯．尤達卡）表示，賴清德27日將如期到立法院做普悠瑪事件專案報告。

疑普悠瑪報告2大問題 黃國昌加碼爆：台鐵準備找10人扛

行政院長賴清德今（27）日率閣員赴立法院，針對台鐵普悠瑪事故進行專案報告並備詢。時代力量立委黃國昌提出2大問題，包括誰決定讓阻風泵故障的列車發車，以及為何阻風泵在發車前就故障；黃國昌更爆料，台鐵準備找10人名單讓基層扛責。

黃國昌批評，昨天政院調查小組所提出的事故報告，內容仍讓家屬氣憤傷心，他提問為何出事列車的阻風泵，在發車前就故障？以及是誰讓阻風泵故障的列車發車？

黃國昌拿出台鐵紀錄批評，台鐵局第一時間說阻風泵故障的狀況並不常見，這是滿口胡言。交通部長吳宏謀表示，這樣說法確實不應該，也承諾黃國昌要求的調查台鐵為何欺騙一事。

黃國昌接著再指出，事故列車的空冷除濕機濾網上，泥土雜草密布，而根據台鐵所規劃執行的列車6年大保養計劃，空冷除濕機應該每6年就需要換，但台鐵根本沒有採購新的空冷除濕機，保養根本是假的；且台鐵2016年就知道出事的普悠瑪列車，阻風泵頻繁出現異常，交通部這樣的態度是繼續傷害罹難者家屬。

政院承諾公布更詳細報告

負責故事調查小組的政務委員吳澤成表示，黃國昌所提的問題，另個詳細版本的報告裡都有，願隨時提供。黃國昌要求政院今天下班前就公布，吳澤成也點頭回應可以。

賴清德聽聞後表示，台鐵過去確實有很多問題，這樣處理非常不應該，會要求局長後續好好處理。

黃國昌也爆料，原本台鐵內部的吹哨者現在不敢再提供任何訊息，因為調查報告出來後，台鐵準備要找10人名單扛責，吹哨者十分難過，認為這並不是同仁的錯；黃國昌要求，不能再由司機一個人扛責，政府究責應該「從上而下」。賴揆允諾表示，該負責就會負責，該維修沒有維修，就會懲處。

普悠瑪事故將滿週年 駕駛員駁斥超速控台鐵欺騙

台鐵普悠瑪翻覆事故即將屆滿週年，駕駛員尤振仲今天首度出面召開記者會，重申並強調案發當日並無超速行駛，也指台鐵第一時間惡意欺騙，行政院調查小組刻意隱瞞事實、避重就輕。

台鐵第6432次普悠瑪在去年10月21日下午4時49分，行經宜蘭新馬站時高速過彎出軌翻覆，造成18人死亡、267人受傷的嚴重事故。歷經7個多月調查，宜蘭檢方今年6月公布8萬多字起訴書，針對司機員尤振仲、時任台鐵局機務處柳姓副處長、時任台鐵局綜合調度所吳姓所長共3人，全依過失致死罪嫌起訴，並請求法院從重量刑。

尤振仲今天在律師陪同下，在立法院召開記者會；尤振仲表示，面對檢方起訴他坦然面對，而當日6432列車於上一班次結束，回到樹林調車場時，即有故障紀錄，他在發車前巡視，察覺問題後並排除無效，即向運轉室表示希望替換編組，但經告知無編組可替換，並交付鑰匙給他照常發車。他於偵查中請求檢方調閱相關畫面佐證，但台鐵卻回覆錄影畫面已遭覆蓋無保存。

至於尤振仲關閉列車自動防護系統（ATP）的原因，根據記者會現場發布的聲明稿中提到，台鐵司機員駕駛列車時，ATP時有故障而抑制行車動力，司機員也時常有關閉ATP行駛的情形。如同行政院調查小組所言，尤振仲關閉ATP系統後，列車隨即恢復動力，這是使尤振仲誤判車輛故障源於ATP故障的主因。

此外，依照通聯紀錄可以得知，尤振仲獲知調查報告所指正確修復列車的方式時，為時已晚，排除故障的方式需離開駕駛位置轉身處理，而此種排除故障是否有效尚不得而知，目前均僅依事後調查逆推修復方式，卻忽略了有其他影響，導致故障無法排除的可能。

聲明稿也提到調查報告內容，列車翻覆前並未有任何煞車痕跡、動作，與尤振仲所陳述當時有緊急作煞車動作並不相符，依照列車車廂翻覆照片所呈現的態樣，似乎是緊急緊軔所導致，此部分疑慮可參考9月24日運安會的新聞內容。

依卷證資料記載，諸多傷者筆錄中均提及列車翻覆前，有明顯感受到車子左右晃動，此部份是否如9月24日運安會新聞內容所指列車傾斜功能已失常，進而導致列車翻覆，於行政院調查報告以及檢方資料中均未見有調查。

此外，列車發生故障的過程中，自通聯錄音可見尤振仲持續忙於排除故障，但始終未見成效，有希望要求停駛於頭城站也遭拒絕，事後發現是通訊設備問題，導致接收訊息的一方誤會尤振仲的要求，聽成有旅客誤乘而拒絕停車請求。此部分如同行政院調查小組的報告，指因內部橫向溝通不足，而未能給予適當的援助。

聲明稿強調，尤振仲當天並無趕點壓力，而無超速行駛的動機，也沒有超速行駛的行為，為何機械紀錄顯示有超速，尤振仲對此也感到驚訝；今天出面召開記者會，並非要推卸責任，僅希望藉此讓台鐵更好，給社會大眾更安全的乘車環境。

淚控台鐵惡意欺騙！普悠瑪司機首度出面談翻車事故

普悠瑪列車在去年發生出軌翻覆意外，是近27年以來，最嚴重的火車事故，司機尤振仲今（26）日首度召開記者會，他激動表示，事故發生以來自己彷彿死了一回，更崩潰落淚「連呼吸都會痛」，並怒控行政院、交通部、台鐵等相關單位，直指台鐵第一時間惡意欺騙，行政院調查小組刻意隱瞞事實、避重就輕。

台鐵第6432次普悠瑪在去（2018）年10月21日下午4時49分，行經宜蘭新馬站時高速過彎出軌翻覆，造成18人死亡、267人受傷，是近27年以來，最嚴重的火車事故。歷經7個多月調查，宜蘭檢方今年6月公布8萬多字起訴書，針對司機員尤振仲、時任台鐵局機務處柳姓副處長、時任台鐵局綜合調度所吳姓所長共3人，全依過失致死罪嫌起訴，並請求法院從重量刑。

司機尤振仲今召開記者會親自回應，關於有「超速」疑慮，尤振仲表示，當日並無趕點壓力而無超速行駛之動機，也沒有超速行駛之行為，為何機械紀錄顯示有超速，他自己也很驚訝。

至於尤振仲關閉列車自動防護系統（ATP）的原因，聲明稿中提及，台鐵司機員駕駛列車時，ATP時有故障而抑制行車動力，司機員也時常有關閉ATP行駛的情形，如同行政院調查小組所言，尤振仲關閉ATP系統後，列車隨即恢復動力，這是使尤振仲誤判車輛故障源於ATP故障的主因。

此外，列車發生故障的過程中，自通聯錄音可見尤振仲持續忙於排除故障，但始終未見成效，有希望要求停駛於頭城站也遭拒絕，事後發現是通訊設備問題，導致接收訊息的一方誤會尤振仲的要求，聽成有旅客誤乘而拒絕停車請求。此部分如同行政院調查小組的報告，指因內部橫向溝通不足，而未能給予適當的援助。

尤振仲最後表示，為避免相同的情形日後發生在其他司機員身上，所以在此出面說明，並非要推卸責任，僅是希望藉此能讓台鐵更好，給予社會大眾更安全的乘車環境。

普悠瑪司機放聲大哭：怎麼走的不是我

普悠瑪翻覆事發將近一年，司機尤振仲今（26）日終於召開記者會還原真相，前半段心情都還平穩，怒控行政院、交通部、台鐵等相關單位。不過被記者問到這一路走來的心路歷程，尤振仲情緒潰堤，整個人激動淚崩，大喊「連呼吸都會痛！」是一輩子無法抹滅的傷痛。

尤振仲今日在律師及罹難者董家家屬的陪同下，首次拿下口罩，正式站著媒體記者面前，談起當時的事發經過，以及這一年來自己的煎熬與痛楚。前半段他還算淡定，面對記者問題有問有答，同時怒控台鐵惡意欺騙，公布的錄音檔和他記憶上有落差，宜蘭地檢署第一時間就是有罪推定，就連行政院調查小組也刻意隱瞞事實、避重就輕！

至於下周就要開庭，尤振仲說，他坦然面對起訴，從去年10月21日普悠瑪事件發生後，自己就是鬼門關走一遭，那是心裡永遠的痛，深深烙印在內心裡，一輩子都無法忘記的，覺得自己好像死了一回，也突然理解到遇到問題首先就是面對，面對完就是要接受並處理，最後終究是要放下。

尤振仲在會上透露，在事發後就是一直哭，「就是會覺得說走的不是我？」一年來不是哭就是睡，說到這裡，尤振仲沉默了好幾秒，表示每次想到就會非常難過，再開口眼淚大潰堤，崩潰痛哭「因為那種痛是連呼吸都會痛，我就知道記者會問到這樣的問題，那種痛是椎心之痛！」接著尤振仲就放聲大哭，整個場面嚴肅哀戚。

董家大姊也在會上怒轟，事情拖得越久，台鐵態度就越差，讓他們罹難者家屬相當不滿，他們要的只是一個真相；董家大姊也體諒尤振仲，表示得知尤振仲在事發時一直求救，他也相當無奈。

聲明全文！尤振仲：沒開到140公里

台鐵普悠瑪出軌翻覆事件，造成18人死亡，116人受傷，交通部加重3名台鐵前局長懲處，台鐵局第二波行政懲處今年8月也拍板，其中司機員尤振仲懲處最重，被記1大過和2小過，從案發2018年10月21日至今已過了11個月，尤振仲今（26）日在律師陪同下，親自出面還原當時狀況。

尤振仲由律師代發的第三次聲明共1699字，指出普悠瑪列車故障當下，司機無法確認故障原因，依台鐵行車生態，接獲調度命命前，除有車輛直接因故障無法繼續駕駛之情形外，司機無法自行停駛。

對於事發當時司機是否有超速行駛？聲明指出，尤振仲當日並無趕點壓力、無超速行駛的動機，也沒有超速行駛，為何機械記錄顯示有超速，尤振仲也很驚訝。

且當時尤振仲並不清楚車輛故障原因，尋求相關協助也沒能獲得有效解決，因此在邊駕駛邊修復的過程中導致事故的發生，此並非他所能預見，尤振仲也希望能夠直接停駛防止悲劇的發生，為了避免相同的情形日後發生，因此在此出面說明，聲明最後寫下：「並非要推卸責任，僅是希望藉此能讓台鐵更好，給予社會大眾更安全的乘車環境。」（施郁韻報導）

以下為律師代發尤振仲第三次聲明稿：

民國107年10月21日普悠瑪6432號列車翻覆事故，擇今日即108年9月27日，由當日6432列車駕駛員尤振仲先生於今日出席說明當時事發經過。翻覆事故發生後，尤先生於第一時間即徹夜接受檢調及法官訊問，嗣後於起訴前礙於偵查不公開原則，不宜出面說明。檢方起訴後，直至尤先生確定委任律師，亦因卷證資料繁多需要時間消化整理，同時經心理醫生評估仍然需要靜養，幾經考量身心狀況，以及負有應給予社會大眾一個說明義務，蒙部分罹難者家屬支持，方選擇今日召開記者會說明當時事發經過。

一、 107年10月21日當日發車前即有故障警示燈，為何仍然發車？

按照資料顯示，當日6432列車於上一班次結束，回到樹林調車場時即有故障紀錄。尤先生於發車前作巡視，察覺問題後並排除無效，即向運轉室表示希望替換編組，然經告知並無編組可供替換，並交付鑰匙予尤先生照常發車。事實上，就車輛存有故障燈亮之情形而仍然發車，在台鐵是屬於常態。辯護人於偵查中請求檢方向台鐵索取當日交接車輛鑰匙的相關錄影畫面來佐證尤先生所述之事實，惟遺憾台鐵回覆告知錄影畫面已遭覆蓋無保存，且台鐵於近日更告知當時是有替代編組可供替換。

二、 車輛行駛中已出問題，為何仍繼續行駛？有無何人下達不能停駛的指令？

(一) 於6432列車發生故障的過程中，自通聯錄音即可以看見尤先生持續忙於排除故障，在故障排除始終未見成效時，有希望要求停駛於頭城站，但遭拒絕，事後發現係通訊設備問題，導致接收訊息的一方誤會尤先生的要求，聽成有旅客誤乘而拒絕了尤先生的停車請求。此部分如同行政院調查小組的報告指出因內部橫向溝通的不足而未能給予適當的援助。

(二) 6432列車故障當下，尤先生無法確認故障原因，且依台鐵行車生態，於接獲調度命命前，除有車輛直接因故障無法繼續駕駛之情形外，司機員無法自行停駛。尤先生當下並無接獲任何不能停駛的指令，也同樣的從未接獲任何要求或建議其停駛的指令。

三、 車輛翻覆前煞車系統是否能有效運作、列車傾斜功能是否仍可正常運作？

(一) 據調查報告指出，翻覆前並未有任何煞車痕跡、動作，與尤振仲先生所陳述當時有緊急作煞車動作並不相符，惟依照列車車廂翻覆照片所呈現的態樣，似乎是緊急緊軔所導致，此部分疑慮可參108年9月24日運安會新聞內容。

(二) 另依卷證資料記載，諸多傷者筆錄中均提及列車翻覆前，有明顯感受到車子左右晃動，此部份是否如108年9月24日運安會新聞內容所指列車傾斜功能已失常，進而導致列車翻覆，於行政院調查報告以及檢方資料中均未見有調查。

四、 尤先生關閉ATP的原因？

(一) 台鐵司機員駕駛列車時，ATP時有故障而抑制行車動力，司機員亦時常有關閉ATP行駛之情形。如行政院調查小組所言，尤先生關閉ATP系統後，6432列車隨即恢復動力，係使尤先生誤判車輛故障源於ATP故障之主因。

(二) 依照通聯記錄可以得知，尤振仲先生獲知調查報告所指正確修復列車的方式時，為時已晚，排除故障的方式需離開駕駛位置轉身處理，而此種排除故障是否有效尚不得而知，目前均僅依事後調查逆推修復方式，卻忽略了有其他影響導致故障無法排除的可能。

五、 尤振仲先生是否有超速行駛？

(一) 如先前聲明，尤先生當日並無趕點壓力而無超速行駛之動機，也沒有超速行駛之行為，為何機械記錄顯示有超速，尤先生也很驚訝。

(二) 其次，當時存在機械故障情形，尤先生除盡力排除故障並請求支援外，依照機械記錄亦不乏顯示有電門把手與實際速度不符的情況，例如紀錄顯示速度為70而電門把手為0、或是速度顯示120而電門把手為70、或電門把手為120而速度為0等情況，仍無法排除機械因有故障之情形連帶影響相關記錄之正確性。

(三) 雖然司機員均受有觀速訓練，但觀速過程需心無旁鶩地持續觀察，才能確切判斷觀速，並不是有受過觀速訓練就能立即反應列車速度有過快的情形，何況依通聯紀錄可知，當時尤先生仍忙於聯繫、排除故障。

六、 綜上所述，尤先生當時並不清楚車輛故障原因，尋求相關協助也未能獲得有效解決，因此在邊駕駛邊修復的過程中導致事故的發生，此並非為尤振仲先生所能預見，如果可以選擇，尤先生也希望能夠直接停駛防止悲劇的發生，為避免相同的情形日後發生在其他司機員身上，所以在此出面說明，並非要推卸責任，僅是希望藉此能讓台鐵更好，給予社會大眾更安全的乘車環境。

普悠瑪司機、站務對話曝光！乘客：對方要求重啟電腦

台鐵普悠瑪21日下午4時50分發生列車翻覆意外，造成18人身亡，事隔五天真相未明，《三立新聞》獨家專訪到一名當天坐在第八車前排的乘客，他表示當天有聽到司機和台鐵人員的對話內容！

普悠瑪受傷乘客王忠漢：「（事故）它的徵兆是在前面的時候有故障，故障停的時候，有一個查票員跟司機開門用對講機講話，說你電腦再重新輸入再啟動，結束後，那個查票員好像連他們的站長也沒進去，講一講，他就去後面檢查車票，結束後車子就又繼續開了，開到那裡的時候就發生事故。」

當天也受傷的乘客王忠漢回憶，事發前，對講機那一頭傳出，要司機重新啟動電腦，但當時到站後，站務人員似乎沒有上車檢查，就讓車輛繼續開，沒多久就發生翻覆意外。