普悠瑪事故調查小組：大溪站後ATP未再開啟 羅東站後超速
行政院普悠瑪事故行政調查小組今（29）日晚間公布最新調查進度，指列車在大溪站前停車後，ATP未再開啟，列車自羅東站開車後，時速超過130km；後續將對可能的事故因素逐一檢視並進行排除，並將展開第二階段訪談，釐清相關業務權責。
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人、政務委員吳澤成今天召第3次調查小組會議，針對普悠瑪列車出軌事故迄今所蒐集的調查資料與比對情形進行討論。
調查小組表示，經調閱列車控制監視系統（TCMS）資料，初步發現，在司機員通聯中所提到動力時有時無現象，經查TCMS紀錄，在事故當天15時39分12秒出現第一次空壓機壓力異常，導致列車動力切斷、停留軔機作用等情形，後續又多次發生同樣異常狀況。
調查小組說明，列車在43K處（大溪站前）停車後，16時17分55秒ATP隔離，之後未再開啟。列車後續在行駛至宜蘭、羅東等站過程中，速度均維持在130km/h以下，符合規定速限；但自羅東站開車後速度超過130km/h。
調查小組說，經委員討論，認為除須持續解讀TCMS資料，並與相關運轉紀錄及通聯紀錄進行交叉比對，且需再洽相關人員進行第2輪訪談；另應針對下述項目須再進一步釐清或補充資料、或委託專業機構進行研究分析及模擬。
包括空壓機故障及ATP隔離，是否影響列車傾斜功能；列車出軌翻覆應從路線條件、車速、列車傾斜角度及列車載重等條件，委託專業單位進行運轉模擬分析；本事故列車的故障狀況，在其他普悠瑪列車有無類似情形；綜合調度所調度員及檢查員的相關檢查及故障排除程序；軌道線形是否可能影響出軌；普悠瑪列車ATP遠端監控系統，及ATP隔離狀態下的配套機制；司機員及相關人員的訓練紀錄、工作時數。
調查小組進一步表示，將再就此次普悠瑪事故調查所涉系統性因素，包括可能的組織文化、作業程序、人員訓練等面向，進一步深入探討事故原因。為排除外界疑慮，過去曾直接參與台鐵普悠瑪列車採購、設計、製造、監造及驗收等作業的委員，應予迴避。今天會議經洽詢各出席委員，均無前述應予迴避的情形。
有關個人責任問題，行政院說，由地檢署調查偵辦中。另為保障旅客行車安全，已建議交通部，30日起普悠瑪列車將增設副駕駛。
重視「人因工程」 揭開普悠瑪「人為失誤」的醜陋面具
台鐵普悠瑪第6432次列車於民國107年10月21日在蘇澳新馬車站發生震驚國際的出軌事件，共造成18人死亡、190人輕重傷。翻開近年重大事故，如同民國82年的阿里山小火車翻車事件、民國104年復興航空 235 號班機基隆河空難一樣，最常提及用來規避責任歸屬及為事件畫下句點的說詞無疑是「人為失誤」，已儼然成為用來遮蓋醜陋真相的通用面具，後續發展往往是究責犯錯的人，卻不思改進的依原來模式持續運作。綜觀整件災難的演進結果，分析根本原因及導入人因工程技術，無疑是預防類似「人為失誤」再次發生的一帖良方。
人因工程是一門探討人性特徵的科學，舉凡人體物理極限、心理負荷及社會文化等，使產品在設計、製造與使用過程中達到「以機適人」的最終目的，提升操作績效及避免人為失誤。依據國際人因工程學會(International Ergonomics Association, IEA)定義，人因工程包含「實體人因」、「認知人因」以及「組織人因」三大領域。實體人因係與工作環境有關，認知人因著重於人的決策模式、心智負荷與人機互動，組織人因則與強調組織安全文化、團隊合作相結合。
結合人因工程與職業災害發生原因共同探討，此次事件的直接原因無疑是火車出軌造成人員傷亡，間接原因為系統提供駕駛不安全的環境(如主風泵故障、遠端監控系統過多假訊號、儀表顯示錯誤車速、駕駛通訊環境不佳等)及引導駕駛執行不安全的動作(如允許人為關閉列車自動防護系統(ATP)、單人作業需於同時間處理過多資訊等)，基本原因則與台鐵長期人力不足、訓練成效不彰及企業安全文化等有關。
追根究底分析事件原因後，應立即應用人因工程技術進行系統改進探討，例如實體人因可從駕駛座艙設計、儀表配置設計、車輛顯示資訊備援、各系統相容性等著手；認知人因可建立ATP控制權限與啟閉連鎖機制、運用工作階層分析，結合心智負荷評估，檢討是否重建立雙人駕駛制度；組織人因則可從安全文化評估機制做起，評估各部門間安全文化差異與團隊合作模式建立、人員進用與培訓制度、在職教育訓練與職能進化、軟硬體更新/調度/排程之制度建立與執行、營造新企業安全文化等層次著手。就如同標準作業流程SOP一樣，實際也是需依賴人來執行，若能適當應用人因工程工具，協助企業由巨觀的企業文化至微觀的人機介面互動與操作，皆可有效發揮本質安全作為，杜絕因不良設計引起或導引使用者犯錯的人為失誤，避免相同災害再次發生。
應用人因工程「人-機-境」系統優使化整合已是國際間遂行已久的趨勢，國內部分政府部門逐漸將人因工程納入職掌範圍。以勞動部為例，已在職業安全衛生法第六條將與人因工程相關之「重複性作業等促發肌肉骨骼疾病之預防」納入法令並據以執行；原子能委員會亦於核子反應器設施建廠、運轉執照申請審核辦法中規定安全分析報告須包含人因工程、嚴重意外事故分析、安全度評估及整體可靠度評估。自雄三誤射事件後，國防相關單位已開始藉由人因工程相關技術，自概念設計階段起，即導入人因工程設計理念與國人操作習慣，系統出廠前除了進行一系列的功/性能驗證外，還需經人因工程測試與評估，確保人員在非正常或高壓力狀態下，操作系統仍有防止人為失誤的作為。建議政府各部門若能透過立法機制，訂定與施行人因工程相關法案，提供企業與社會大眾遵循，逐步降低因人為失誤造成的各類危害，造福國人。
