再過大約四十天就是2008年美國總統大選投票日(11月4日)，雖然最近美國受到華爾街金融危機的衝擊，經濟議題分散了一些人們對將總統大選的注意力，但隨著選舉日期的逼近，選局的緊繃與激烈程度應該是可以預期的。

就我所知，這次美國大選有幾個最主要的議題，包括經濟、國家安全、健康政策與改革以及伊拉克撤軍的問題。國家安全與伊拉克問題與軍事及外交有很深的關係，經濟與健康政策改革則是內政方面最受到美國民眾關切的問題，而這兩者也會互相牽動，尤其在經濟景氣不佳的情況下，絕大多數美國家庭對於是否能保有工作與健保，民眾與雇主對於節節高升的健保與醫藥費、醫療品質與就醫可近性的問題的擔憂程度也就更加白熱化，因此都寄望下一屆總統能夠提出有效的對策。

這禮拜我剛好在校內聽到兩場討論目前兩位總統候選人所提出的健康醫療改革政見的演講。第一場是由健康專業聯合學院(School of Allied Health Professions)主辦，邀請VCU人文與科學學院的院長，也是政府與公共事務研究所的教授Robert Holsworth分析兩位候選人對健康醫療改革的方案；另一場是我們系上的師生午餐研討會，請到系上的校友及兼任教授，目前並擔任美國中小企業聯盟資深醫療顧問的Dr. Robert Graboyes對目前候選人所提出健康醫療改革計畫進行評估。

Dr. Holsworth在進入主題之前，先介紹了政策學者常用來觀察總統選舉選情的三種角度，首先是社會大眾對現任總統的評價如何？再來是選前這段期間民眾認為國家或社會的運作是否良好？他說目前各種民調顯示，認為美國社會與政經情況不滿意的民眾超過八成，這麼高的社會不滿意度是過去罕見的。第三個角度是候選人如何自我定位？是將自己定位為局內人(insider)，還是局外人(outsider)？將自己定位為局內人的候選人會去強調自己的施政經驗，將自己定位為局外人的候選人會強調改變與改革。Prof. Holsworth說從過去的經驗來看，局外人的選舉定位策略的勝算比較大，甚至像雷根總統在競選連任時也是採取局外人的定位，強調要去改革國會與政府官僚。在目前社會大眾對現任布希總統施政與社會局勢普遍不滿的情況下，這次兩位候選人都很聰明地採取局外人的選舉定位，都提出要改變的口號，雖然程度上有所不同。Prof. Holsworth認為希拉蕊這次民主黨內初選之所以落馬，最主要的原因就是定位錯誤，因為她採取局內人的策略，強調自己有足夠的施政經驗與能力。

Dr. Holsworth指出從各種方面來看，健康醫療改革無疑地是這次大選最重要的議題之一，美國目前國內的支出每6元就有1元是用在健康照護上面，而且健保費用年年上漲；此外，有四千多萬人沒有健保，形成就醫的障礙與漏洞。因此在這次選舉中，醫療費用的控制與就醫可近性的保障與加強是健康醫療政見中最受注目的部分。

民主黨的總統候選人歐巴馬(Barack Obama)所提出的改革方案，主要是在現有的基礎上加以強化並擴大健保涵蓋的範圍。大部分工作中的美國人都是透過雇主所提供的健保而納保，不過許多小型公司由於財務因素，以及保費較貴，無法提供健保福利給員工；此外有許多自雇者(如個人工作室)或沒有工作的人由於買不到健保，或保費太貴買不起，或不想投保，因此也沒有納保。因此，歐巴馬主張立法要求所有兒童都要納保，以及一定規模以上的公司必須提供健保福利給員工。至於沒有提供健保的小型公司員工與未受雇的個人可以透過由聯邦政府所成立的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)獲得保費合理的健保；應該為員工提供健保卻沒有做到的公司則必須繳付一定的金額，去分擔政府提供健保的成本。

在醫療費用與成本管控方面，歐巴馬陣營主張獎助採用電子病歷與發展醫療資訊；透過國家健保交流方案的運作強化健保組織之間的競爭，並立法規定健保組織必須將一定比例的保費用於給付被保險人的醫療；增進公衛、預防保健與慢性病管理；藉由政策鼓勵使用學名藥、開放藥物進口以及解除Medicare不得與藥廠議價的限制；要求醫療提供者公布醫療成本與品質的指標；改善醫師執業責任保險公司的壟斷情況，避免保險公司對醫師收取過高的醫療風險保費。

共和黨的總統候選人馬侃(John McCain)所用的健康醫療改革取向與歐巴馬的政見相當不一樣，他主張鬆綁由雇主提供健保的制度，並回歸市場的機制來解決當前的問題。馬侃陣營提出取消雇主提供健保的繳稅優稅措施，政府將這筆稅收拿來提供退稅優惠給民眾做為自行購買健保的經費。聯邦政府並補助州政府設立「保障就醫方案」(Guaranteed Access Plan)，讓有重大疾病無法在一般民營健保組織買到保險的民眾可以納保，聯邦政府並提供額外的保費補助給這些民眾。此外，馬侃陣營也主張讓民眾可以跨州購買健保(讓全國性健保組織不受州政府的規範)，這些措施都是希望促進全國健保市場的自由競爭，使成本可以得到適度的控制，同時使品質獲得確保。

在管控保費、醫療費用與成本方面，馬侃陣營與歐巴馬陣營有一些相似之處，如加強預防保健與慢性病管理、鼓勵使用學名藥、開放藥物再進口以及要求藥廠公開藥價資訊；要求醫療提供者提供醫療成本與結果的資訊給消費者。不過比較不一樣的地方在於馬侃主張改革醫療糾紛訴訟，以限制巨額的賠償，並讓依照標準醫療準則或程序執醫的醫療人員免除被告的風險，獲得保障；此外還希望藉由增加替代醫療提供者(如執業護理師)的使用，來降低醫療成本。

整體看來，馬侃的方案比較著重醫療費用與成本的管控，但是健保涵蓋範圍是否能夠擴大是一大問題，而且他的方案對中上收入的民眾(繳稅會超過2,500美元的人)比較有誘因，對中低收入的民眾比較沒有保障。反觀歐巴買的政見，可能對擴大就醫保障與納保範圍有所助益，但對於健保與醫療成本的控制可能就無法讓人太樂觀，而且歐巴馬的改革方案必須透過訂定許多新法規，政府的介入程度也會更加深，這也是讓人詬病的地方。不過，如同Dr. Robert Graboyes所指出的，目前兩個陣營所提出的改革方案到底誰優誰劣其實還無法分辨，因為有許多重要的細節都還沒交代清楚，比如相關財源要如何籌措？合理的健保給付項目與內容到底包括哪些？健康照護服務體系(如健保組織、醫院、醫師組織、護理之家等)的改革方向與計畫，都還沒有被具體提出來。

不管哪一位候選人在11月的大選中勝出，在面對經濟不景氣與財政赤字的現實下，要實現競選政策，對健康與醫療進行有效的改革，都絕對不是一件容易的事。如果歐巴馬當選，他的方案的財源要從哪裡來？國會是否會通過？企業是否有能力配合？都是很嚴苛的考驗。如果馬侃當選，在經濟不景氣之下，民眾可能會期待政府扮演較重的角色，因此他是否能順利將健保與醫療回歸市場運作，也是一大問題。不過，如果從反方向來看，這也代表任何一位當選人其實都有一些契機可以運用，來實踐其政見。

我自己的看法是歐巴馬的改革方案比較可行，因為它是架構在現行的制度上面，並加以強化，變革幅度不會太大。而馬侃的改革方案要將在美國行之有年的雇主提供健保的主要納保管道移開，改由退稅給民眾自行購買健保，可能會引起民眾較大的顧慮，對整個健康照護產業的運作模式也會造成不小的震撼，而且納保的行政成本會大幅增加。